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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

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Inh. Lars Händel

Kurzer Weg 1a

D-06386 Osternienburger Land

Fax: 032223-770684

E-Mail: info@ezigarettenkoenig.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

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Bestellt am ________________ (*)/erhalten am ________________(*)

Name des /der Verbraucher(s) _________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Datum                                                 Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier

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(*) Unzutreffendes streichen